Beneficios de la Prostatectomia radical realizada por Robot

El Cáncer de Próstata es el cáncer más frecuentemente encontrado en varones, con 238,590 casos nuevos diagnosticados en el 2013 (1), según las estadísticas de la Sociedad Americana contra el Cáncer. La incidencia del Cáncer de Próstata aumenta con la edad, con las más altas tasas observadas en hombres de 70 a 80 años, siendo la raza y los antecedentes familiares, factores de riesgo reconocidos. Con la detección temprana generalizada del cáncer de próstata la incidencia de cáncer de próstata localizado ha aumentado, mientras que la de la enfermedad metastásica ha disminuido durante los últimos años. (2,3). A pesar de su baja tasa de letalidad, el diagnóstico temprano de la enfermedad, atribuido en gran parte al antígeno prostático específico (PSA), ha hecho que la mayoría de los hombres con Cáncer de Próstata puedan optar por la Prostatectomía Radical como opción curativa, el tratamiento quirúrgico estándar del cáncer de próstata clínicamente localizado (4).

La remoción radical de próstata puede realizarse usando distintos tipos de abordajes quirúrgicos, tales como la cirugía convencional abierta ó Prostatectomía Radical Retro-púbica, así como las técnicas mínimamente invasivas como la Prostatectomía Radical Laparoscópica y la Prostatectomía Radical Laparoscópica asistida por Robot (8). La radical retropubica o abierta en manos expertas, ofreció un excelente control oncológico de la enfermedad así como buenas tasas de preservación de la continencia urinaria y función sexual en los pacientes con cáncer de próstata localizado y ha sido la base del tratamiento de ésta enfermedad durante muchos años. La prostatectomia radical laparoscópica se presentó como una alternativa de tratamiento quirúrgico desde 1991 cuando Schuessler et al. reportó su primera realización (9). Aunque la PRL ofreció las ventajas habituales de la cirugía mínimamente invasiva, como las incisiones más pequeñas , mejores resultados estéticos , una hospitalización más corta y menor necesidad de transfusión sanguínea (10), no adquirió un uso generalizado debido a su larga y difícil curva de aprendizaje, debido en parte a una visualización intracorpórea en 2 dimensiones, retroalimentación táctil limitada y la ergonomía del cirujano restringida. El advenimiento de la prostatectomia radical robotica en el año 2000 (11,12) revolucionó el campo de la prostatectomía radical de mínima invasión, pues ajunto con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva suma otros beneficios como ergonomía, mayor magnificación, visión en 3D, lo cual repercute en la precisión y agudeza al momento de la disección y la reconstrucción traduciendo a una mayor seguridad del acto quirúrgico en general.

La cirugía robótica para cáncer de próstata tiene como objetivo principal el control de la enfermedad, es por esto que debieron pasar muchos años desde la llegada de la técnica para que la prostatectomia radical robótica diera respuesta a los grupos médicos que miraban la técnica con escepticismo; esto teniendo en cuenta que el beneficio al tratar cáncer se mide, no en el acto quirúrgico, sino en las respuestas al tratamiento al paso de los años (curación y secuelas). Es así como los primeros resultados cotejables son en cuanto a control de la enfermedad y se demostró que la supervivencia libre de recurrencia a la prostatectomía abierta a los 2 y 5 años.

Ficarra y col. reportaron ya anteriormente que, en comparación con la cirugía abierta, la prostatectomía robótica se asoció con un riesgo significativamente menor de márgenes quirúrgicos positivos. (13). Las tasas de márgenes quirúrgicos positivos publicadas varían ampliamente y es sabido que son también dependiente del estadío clínico de la enfermedad, con tasas más altas en pacientes etapas mas avanzadas y mayores grados de indiferenciación del cáncer de próstata (14). Sin embargo , es necesario aclarar que éstas tasas son también dependientes de la habilidad y técnica quirúrgica del cirujano, así como la experiencia y volumen de pacientes del centro donde se realizaron las cirugías y por lo tanto son modificable (15). Si bien existe una gran cantidad de literatura que reporta los resultados de cohortes individuales respecto a las tasas de márgenes quirúrgicos positivos , sólo unos pocos estudios han comparado las tasas de PSM de cada tipo de abordaje, y menos son aquellos los que han establecido comparación entre las tres técnicas.

En el más reciente estudio y de mayor valor estadístico, Sooriakumaran y col. presentan un metaanálisis y revisión sistematica de las tasas de PSM en mas de 20.000 casos de prostatectomía radical abierta , laparoscópica y robótica, controlando las diferencias entre las distintas cohortes con dos metodologías estadísticas independientes y sólidas que se centran en el reajuste de covariables y el efecto que tiene el volumen quirúrgico de cada centro sobre las tasas de PSM en cada abordaje. Con la participación de 14 instituciones de Europa, los Estados Unidos, y Australia, fueron evaluadas 9778 prostatectomías radicales abiertas, 4918 laparoscópicas y 7.697 robóticas, entre enero del 2000 y octubre del 2011. Las tasas de PSM que encontraron fueron más bajas para la Prostatectomía Radical Robótica ( 13,8 %) , intermedia para laparoscópica ( 16,3 %) , y las más altas para el abordaje abierto (22,8 %); con diferencias significativamente estadísticas entre todas ellas. Diferencias que luego del ajuste estadístico de covariables como la edad, PSA preoperatorio, Gleason post operatorio, estadio patológico, año quirúrgico, así como eliminación del factor de experiencia de acuerdo al volumen operatorio del centro quirúrgico, fueron significativas solo entre la cirugía abierta y la cirugía mínimamente invasiva. Concluyendo que las tasas de PSM son más bajas en ambas técnicas mínimamente invasiva en comparación con la cirugía abierta, y se ven afectadas por el volumen quirúrgico de los centros laparoscópicos y robóticos (16).

En conclusión las tasas de márgenes quirúrgicos positivos, que son indicadores de la seguridad oncológica, son en la actualidad mas bajos en la técnica robótica que en la técnica abierta o incluso laparoscopica. Lo cual se traduce en una menor necesidad de procedimientos adicionales en los pacientes operados como la radioterapia o la hormonoterapia para controlar el cáncer y esto conlleva finalmente a mayores costos.

Los resultados perioperatorios son otros aspectos importantes para evaluar en dónde el robot tiene mejores resultados en comparación con la cirugía abierta. Hay disminución significativa en la pérdida sanguínea estimada, menores tasas de complicaciones (robótica 6,6% frente a abierta 10,3%) y más corta estancia hospitalaria.

En cuanto al retorno a la continencia, las series más importantes de Prostatectomía Radical Retropúbica convencional (abierta), demuestran tasas de recuperación de la continencia urinaria a los 12 meses que varían desde una 60% hasta un 93% de acuerdo con los diferentes métodos utilizados para evaluar este parámetro. De la misma manera las series Laparoscópicas de mayor envergadura, demuestran unas tasas de continencia urinaria a los 12 meses que van desde un 66 % a un 95 % (15). La combinación de las ventajas de la tecnología robótica, desde la magnificación visual, aumento óptico , visión tridimensional , y los instrumentos con 7 grados de la libertad, permite a los cirujanos realizar movimiento meticulosos, y precisos, que son fundamentales para preservar las estructuras anatómicas claves para la continencia urinaria, potencia así como minimizar las complicaciones perioperatorias, permitiendo que, en centros de referencia, las tasas de recuperación de la continencia urinaria a los 12 meses oscila entre un 84 % a 97 % (17). Sin embargo, los pocos estudios comparativos entre la técnica robótica y los otros métodos (prostatectomia abierta y laparoscópica) publicados antes del año 2008 no permitían llegar a ninguna conclusión definitiva sobre la superioridad de una de estas técnicas sobre las otras en términos de recuperación de la continencia urinaria, en parte por su limitado número de casos y tiempo de seguimiento post operatorio.

En cuanto a al retorno a la potencia se han visto mejores resultados por técnica Robótica dependiendo de varias variables: experiencia del cirujano, que viene con el conocimiento y desarrollo completo de las técnicas de preservación nerviosa; y factores propios del paciente y del acto operatorio como el estadio de la enfermedad, las comorbilidades previas, la obesidad y si se logro o no preservación de la bandeleta neurovascular (bilateral o unilateral). Ficarra y col. en un Meta análisis del 2009 demostraron tasas de recuperación de potencia a los 12 meses después de la prostatectomía radical robótica entre un 70 % y un 80 % (15).

Estudios recientes muestran que los pacientes sometidos a Prostatectomia Radical Robótica tenían puntuaciones más altas en los scores de calidad de vida y retorno más rápido a sus funciones de línea de base en comparación con los pacientes sometidos a prostatectomía abierta.

 

Bibliografia

1. American Cancer Society I. Prostate cáncer: what are the key statistics about prostate cáncer? http://www.cancer.org/cancer/prostate cancer/detailed guide/prostate cancer key statistics. Accessed October 1,
2. Paquette EL, Sun L, Paquette LR, Connelly R, McLeod DG, Moul JW. Improved prostate cancer specific survival and other disease parameters: impact of prostate-specific antigen testing. Urology 2002; 60: 756–9.
3. Penson DF, Chan JM. Prostate cancer. J. Urol. 2007; 177: 2020–9.
4. Heidenreich, J. Bellmunt, M.Bolla, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localized disease. EurUrol.2011;59:61-71.
8. Surgical Management of Prostate Cancer. Jonathan L. Wright, MD, MS, Jason P. Izard, MD, MPH, Daniel W. Lin, MD. Hematol Oncol Clin N Am 27
9. Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaille T. Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J. Urol. 1992; 147: 246A.
10. Bhayani SB, Pavlovich CP, Hsu TS et al. Prospective comparison of short-term convalescence: laparoscopic radical prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy. Urology 2003; 61: 612–16.
11. Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2001; 87: 408–10.
12. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L et al. Remote laparoscopic radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case. Prog. Urol. 2000;
13. Vincenzo Ficarra, Giacomo Novara, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Potency Rates After Robot-assisted Radical Prostatectomy. Eur Urol 2012; 62: 418 – 430.
14. Albadine R, Hyndman ME, Chaux A, et al. Characteristics of positive surgical margins in robotic-assisted radical prostatectomy, open retropubic radical prostatectomy, and laparoscopic radical prostatectomy: a  comparative histopathologic study from a single academic center. Hum
15. Ficarra V, Novara G, Artibani W, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55: 1037–63.
16. Sooriakumaran P, Srivastava A, Shariat SF, Stricker PD, Ahlering T, Eden CG. A multinational, multi-institutional study comparing positive surgical margin rates among 22393 open, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy patients. Eur Urol. 2014 Sep;66(3):450-6. doi: 10.1016/j.eururo.2013.11.018. Epub 2013 Nov 24.
17. Vincenzo Ficarra , Giacomo Novara, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Urinary Continence Recovery After Robot-assisted Radical Prostatectomy. Eur Urol 2012;62:405 – 417

 

Otras lecturas recomendadas:

1. Giedelman C, Abdul-Muhsin, Cathelineau X, Cavelier L, Rueda M, Patel V. El impacto de la cirugía robótica en Urología. Actas urológicas españolas. Volume 37, Issue 10, November–December 2013, Pages 652–657
2. Smith Jr JA, Chan RC, Chang SS, Herrell SD, Clark PE, Baum- gartner R, et al. A comparison of the incidence and location of positive surgical margins in robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy and open retropubic radical prostatectomy. J Urol. 2007;178:2385-9.
3. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol. 2009;55:1037-63.
4. Box GN, Ahlering TE. Robotic radical prostatectomy: long-term outcomes. Curr Opin Urol. 2008;18:173-9.
5. Miller J, Smith A, Kouba E, Wallen E, Pruthi RS. Prospective evaluation of short-term impact and recovery of health related quality of life in men undergoing robotic assisted laparosco- pic radical prostatectomy versus open radical prostatectomy. J Urol. 2007;178:854.